これは、運動を始める前に、医師の診断を受ける必要があるか、安全に運動ができるか、を知るための質問票です。
次の質問の結果を、須佐にご連絡ください。（ライン、メール、などで）
お手数をおかけしますが、安全にダイエットを進めるために、ぜひご協力お願いいたします。
《解答例》
「４がハイでした。」
「ハイはありません」
質問
１、 心臓になんらかの症状がありますか？
２、 運動中に胸の痛みを感じたことはありますか？
３、 ひどいめまいや失神などの症状はありますか？
４、 運動していないのに、ひどい息切れや動悸はありますか？
５、 普通の生活上で、異常な疲労はありますか？
６、 慢性気管支炎、肺気腫、喘息などの症状はありますか？
７、 ５０歳以前に突然死、心臓病があった親族がいますか？
８、 肥大型心筋症、QT延長症候群、マルファン症候群、不整脈のご家族はいますか？
９、 運動すると悪化するような、関節の問題はありますか？
１０、 骨粗鬆症ですか？
１１、 血圧や心疾患で医師から処方された薬を飲んでいますか？
１２、 糖尿病ですか？
１３、 その他、運動をする上で気がかりなことありますか？
以上です。
ご協力ありがとうございました。
須佐由衣子まで回答お願いいたします。
