カウンセリング質問表

お名前

（１）あなたは、運動についてどう思いますか？
a 大好きで積極的にやりたい
b 好きで、気が向いたときにやっている
c やりたくないけど、必要だと思う
d やりたくない
回答abcd

（２）あなたの運動経験について教えてください。
a 今も、運動をよくしている。
b 運動経験があるし、今もたまにしている。
c 運動経験はあるが、今はあまりしていない。
d 運動経験はほとんど無いし、今も運動していない。
回答abcd

（３）食べることに対する意識について教えてください。
a 食べることは、心身の健康と楽しみのために重要だ。
b 食べることは、健康な体のために重要だ。
c 食べることは好きだけど、太るから困っている。
d 食べることは太るので、敵だ。
回答abcd

（４）現状の食事について教えてください。
a 作ってもらっているので、自分で内容を決められない。
b ほとんど外食だ。
c 基本的に、自分で作っていて、好きなものを作っている。
d 基本的に、自分で作っているが、好きなものを作れない。
回答abcd

（５）現状、運動やストレッチに使える時間について教えてください。
a 運動をやる時間は、無い。
b 多忙なので、５分しかできない。
c 毎日２０分以上できる。
d 週に２回、各２０分以上できる。
回答abcd

（6）現状の運動量について教えてください。
a ほとんど動かない。
b 仕事や家事、通勤などで、比較的動いている。
c 仕事でハードに動いている。
d 日々、意識的に運動をしている。
回答abcd

（7）あなたが好きな食べ物や飲み物について教えてください。

（8）あなたが今までで失敗したことがあるダイエット方法とそれはいつだったかを、教えてください。
何個でもオッケーです。

（9）あなたが今までで成功したことがあるダイエット方法とそれはいつだったかを、教えてください。
何個でもオッケーです。

（１0）これはやりたくない！ってことを教えてください。
正直に本心を教えていただけると、より良い提案ができます！
（ちなみに私は、「禁酒」「面倒な運動」「細かい食事管理」です。笑）

（１1）ご職業

（12）身長

（１3）体重

（１4）あなたが、今人生の中で最も感謝できることは何ですか？

（１5）ダイエットについての悩みを教えてください

（１6）どのくらいの期間、その悩みを抱えてきましたか？

（１7）仮にもし、６ヵ月〜１２ヶ月
私があなたのダイエットサポートをするとしたら
その間に達成したい目標はなんですか？
３つ以上、教えてください。

（１8）どの目標が１番大切ですか？

（１9）その目標を達成できなかったら、どんな気分になりますか？

（20）あなたがその目標を達成する上で、最も障害になっていることは何ですか？

（21）もしその目標を達成したら、
あなたはどんな気分になるでしょうか？
乗り越えていることを想像してみてください。
どんな良いことがあると思いますか？

（２２）痩せるために、やりたくないけれども、
しょうがないからイヤイヤやっていることは何ですか？


（２３）痩せるために、やらなければいけないけれど、
大変なので、やれていないことは何ですか？

（2４）その他、何かありましたらお気軽にお書き下さい。

ここからは、サービス向上のための５つの質問です。
ご協力いただけると幸いです。
よろしくお願いいたします！

（１）何がきっかけで、このオンラインサポートを知りましたか？

（２）オンラインサポートを知ってすぐに購入しましたか？

（３）しなかったとしたらなぜですか？

（４）何が決め手となって申し込みましたか？

（５）申込みや購入にあたり比較した他のサービスはありますか？

以上です。

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